![\"img_du_jour_4_juillet.jpg\"](\"\/wp-content\/uploads\/062017\/img_du_jour_4_juillet.jpg\" "\\"img_du_jour_4_juillet.jpg\\"")
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La douleur sert \u00e0 nous prot\u00e9ger. Lorsqu\u2019on pose le pied sur un clou ou qu\u2019on saisit une casserole br\u00fblante, cela d\u00e9clenche une impulsion nerveuse qui se transmet jusque dans le thalamus, la partie du cerveau charg\u00e9e de la d\u00e9coder. Ce dernier envoie alors un signal au pied ou \u00e0 la main pour lui indiquer de s\u2019\u00e9loigner de cette source de danger.<\/p>\n
Mais la douleur n\u2019est pas toujours soudaine et aigu\u00eb. \u00abAu-del\u00e0 de trois mois, on parle de douleur chronique\u00bb, note Nadine Attal, une sp\u00e9cialiste de la douleur aux H\u00f4pitaux de Paris. Celle-ci peut \u00eatre sourde et r\u00e9sulter d\u2019une inflammation. Ou alors prendre la forme d\u2019une br\u00fblure, d\u2019un picotement ou d\u2019une d\u00e9charge \u00e9lectrique et \u00eatre le signe d\u2019une maladie neuropathique. \u00abDans ce dernier cas, elle ne joue plus du tout un r\u00f4le de signal d\u2019alarme, car elle persiste m\u00eame si la cause — un nerf coup\u00e9 ou une arthrose, par exemple — est soign\u00e9e\u00bb, d\u00e9taille Didier Bouhassira, un neurologue au Centre de traitement et d\u2019\u00e9valuation de la douleur de l\u2019h\u00f4pital Ambroise Par\u00e9, en France.<\/p>\n
La douleur est un ph\u00e9nom\u00e8ne \u00e9minemment subjectif. \u00abLa m\u00eame stimulation douloureuse chez deux personnes va \u00eatre ressentie de fa\u00e7on tr\u00e8s diff\u00e9rente, rel\u00e8ve Chantal Junker-Tschopp, professeure de psychomotricit\u00e9 \u00e0 la Haute \u00e9cole de travail social de Gen\u00e8ve. Un ancien b\u00e9b\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9, qui a eu tr\u00e8s mal au d\u00e9but de sa vie, va r\u00e9agir avec davantage de force, car le corps se souvient de la douleur. Elle reste imprim\u00e9e en lui.\u00bb De m\u00eame, la col\u00e8re, la tristesse ou le stress augmentent le ressenti de la douleur.<\/p>\n
\u00c0 l\u2019inverse, la souffrance \u00e0 laquelle on conf\u00e8re un sens, comme celle li\u00e9e aux douleurs menstruelles ou aux contractions de l\u2019accouchement, va devenir plus supportable. Chantal Junker-Tschopp cite le cas de Aron Ralston, cet Am\u00e9ricain qui a d\u00fb se couper le bras apr\u00e8s se l\u2019\u00eatre coinc\u00e9 sous un rocher durant un accident de canyoning. \u00abIl raconte n\u2019avoir pas eu du tout mal sur le moment\u00bb, pr\u00e9cise-t-elle. Son cerveau avait r\u00e9prim\u00e9 la douleur, car sa survie en d\u00e9pendait.<\/p>\n
Aupr\u00e8s de certaines cat\u00e9gories de la population, la douleur est physiologiquement diff\u00e9rente. Les nouveau-n\u00e9s, dont la my\u00e9line, une substance qui sert \u00e0 prot\u00e9ger les fibres nerveuses, ne s\u2019est pas encore d\u00e9velopp\u00e9e, vont la ressentir de fa\u00e7on plus diffuse mais plus intense.<\/p>\n
\u00abChez les personnes avec un syndrome de Down, le syst\u00e8me nerveux fonctionne plus lentement, indique S\u00e9verine Lalive Raemy, infirmi\u00e8re et charg\u00e9e d\u2019enseignement \u00e0 la Haute \u00e9cole de sant\u00e9 de Gen\u00e8ve. Le signal de douleur prend plus de temps \u00e0 arriver au cerveau et \u00e0 g\u00e9n\u00e9rer une r\u00e9action.\u00bb Chez les autistes, ces impulsions empruntent d\u2019autres voies. Lorsqu\u2019ils ont mal, ils vont se mettre \u00e0 rire, \u00e0 arpenter une pi\u00e8ce ou \u00e0 s\u2019automutiler. Un tiers d\u2019entre eux ne r\u00e9agit pas du tout.<\/p>\n
Face \u00e0 cette h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9, comment fait-on pour mesurer la douleur? \u00abDans la majorit\u00e9 des cas, on va s\u2019appuyer sur les dires du patient, note Didier Bouhassira. On dispose pour cela d\u2019une s\u00e9rie d\u2019\u00e9chelles verbales, num\u00e9riques et visuelles.\u00bb Le patient doit indiquer si la douleur est absente, faible, mod\u00e9r\u00e9e, intense ou tr\u00e8s intense. Ou alors lui attribuer une note de 1 \u00e0 10. Chez les enfants ou les personnes avec une d\u00e9ficience intellectuelle, on va utiliser une s\u00e9rie de visages qui vont du sourire \u00e0 la grimace et leur demander de pointer du doigt celui qui correspond \u00e0 leur souffrance.<\/p>\n
Dans le cas des douleurs chroniques, il s\u2019agit aussi d\u2019\u00e9valuer \u00ableurs r\u00e9percussions sur la vie quotidienne, le travail, le sommeil et la sant\u00e9 mentale du patient\u00bb, pr\u00e9cise Nadine Attal. On va en outre les qualifier. \u00abLa douleur est-elle br\u00fblante, provoque-t-elle des fourmillements, des picotements ou des d\u00e9mangeaisons, ressemble-t-elle \u00e0 une d\u00e9charge \u00e9lectrique?\u00bb d\u00e9taille Didier Bouhassira.<\/p>\n
Catherine Ludwig, professeure \u00e0 la Haute \u00e9cole de sant\u00e9 de Gen\u00e8ve, s\u2019est servie d\u2019une \u00e9chelle num\u00e9rique pour \u00e9tudier les douleurs, notamment le mal de dos, chez les plus de 65 ans. \u00abNous avons constat\u00e9 que plus de 30% en \u00e9prouvaient depuis plus de trois mois\u00bb, dit-elle. Ils avaient aussi tendance \u00e0 sous-\u00e9valuer leur douleur. \u00abIls avaient int\u00e9gr\u00e9 — \u00e0 tort — la notion que, pass\u00e9 un certain \u00e2ge, il est normal d\u2019avoir mal\u00bb, souligne-t-elle.<\/p>\n
Ce n\u2019est pas le seul \u00e9cueil auquel se heurtent les soignants. \u00abCertaines personnes vont minimiser leur souffrance par peur d\u2019appara\u00eetre comme une mauviette\u00bb, fait remarquer Chantal Junker-Tschopp. Cela concerne particuli\u00e8rement les hommes dans la quarantaine. Les gens avec une d\u00e9ficience intellectuelle ont en outre tendance \u00e0 confondre la peur ou l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 avec la douleur et ont de la peine \u00e0 la localiser. \u00abQuelqu\u2019un qui dit \u2039j\u2019ai mal au ventre\u203a souffre peut-\u00eatre d\u2019une otite\u00bb, note S\u00e9verine Lalive Raemy.<\/p>\n
Et comme la douleur est subjective, les donn\u00e9es livr\u00e9es par ces examens ne sont pas g\u00e9n\u00e9ralisables. Tout au plus peut-on s\u2019en servir pour \u00e9valuer comment la souffrance \u00e9volue chez un m\u00eame patient, avant et apr\u00e8s un traitement par exemple.<\/p>\n
La situation se corse lorsqu\u2019on a affaire \u00e0 une personne incapable de s\u2019exprimer verbalement, comme un nouveau-n\u00e9, une personne souffrant d\u2019Alzheimer ou de l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales ou un patient inconscient. Dans ces cas, l\u2019observation attentive du patient est la m\u00e9thode la plus efficace. Il existe de nombreuses \u00e9chelles d\u2019\u00e9valuation qui peuvent servir de guide au soignant.<\/p>\n
\u00abOn examine les expressions faciales, les grimaces, les sourcils fronc\u00e9s ou la m\u00e2choire crisp\u00e9e, et les sons \u00e9mis, comme les g\u00e9missements ou les pleurs, d\u00e9taille V\u00e9ronique de Goumo\u00ebns, une sp\u00e9cialiste de la douleur chez les patients non communicants \u00e0 l\u2019HESAV-Haute Ecole de Sant\u00e9 Vaud. On va aussi regarder les mouvements corporels, comme le fait d\u2019\u00e9viter certains gestes ou de privil\u00e9gier une position qui fait moins mal, et la tension musculaire.\u00bb Pour une personne inconsciente, on va en outre \u00e9tudier comment elle interagit avec son ventilateur: le rejette-t-elle? Tousse-t-elle?<\/p>\n
Chez les nourrissons, un corps arqu\u00e9, des jambes repli\u00e9es qui donnent des coups de pied et l\u2019impossibilit\u00e9 de les consoler font partie des indices \u00e0 prendre en compte. Aupr\u00e8s des enfants et des personnes \u00e2g\u00e9es, le refus de participer aux activit\u00e9s sociales, l\u2019insomnie et l\u2019agressivit\u00e9 peuvent \u00eatre des signes de douleur. Ces signaux sont parfois contre-intuitifs. \u00abLorsqu\u2019un patient a tr\u00e8s mal, son visage perd toute expressivit\u00e9 et il n\u2019\u00e9met plus de sons\u00bb, souligne Chantal Junker-Tschopp.<\/p>\n
Le principal objectif est de d\u00e9tecter un changement dans le comportement du patient, qui pourrait signaler l\u2019apparition ou la d\u00e9gradation d\u2019une douleur. \u00abDans certains \u00e9tablissements socio-\u00e9ducatifs vaudois et genevois, on dresse une \u2039photographie\u203a du malade, soit un document d\u2019une quinzaine de pages qui d\u00e9taille ses habitudes: ce qu\u2019il aime manger, s\u2019il sourit beaucoup, comment il se comporte normalement, indique S\u00e9verine Lalive Raemy. Il sert de r\u00e9f\u00e9rence pour d\u00e9tecter tout changement qui pourrait signaler la pr\u00e9sence d\u2019un \u00e9tat douloureux.\u00bb<\/p>\n
Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, des outils ont vu le jour qui cherchent \u00e0 livrer une analyse objective de la douleur. Une soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise, IDMed, a d\u00e9velopp\u00e9 un appareil qui mesure des variations infimes du diam\u00e8tre de la pupille — celle-ci se dilate lorsqu\u2019on a mal. Elle a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e sur Michael Schumacher, chercheur \u00e0 la Haute Ecole de Gestion & Tourisme HES-SO Valais-Wallis, lorsqu\u2019il se trouvait dans le coma. Le Centre hospitalier r\u00e9gional universitaire de Lille a de son c\u00f4t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 un syst\u00e8me d\u2019\u00e9lectrodes qui mesurent en continu l\u2019activit\u00e9 du syst\u00e8me nerveux et livrent un score entre 0 et 100 correspondant \u00e0 la souffrance du patient. Et des neurologues des universit\u00e9s de New York, Boulder, John Hopkins et Michigan sont parvenus \u00e0 identifier l\u2019empreinte que la douleur laisse dans le cerveau sur un IRM.<\/p>\n
Mais ces approches ne fonctionnent que dans le cas de la souffrance aig\u00fce. Une m\u00e9thode d\u00e9velopp\u00e9e \u00e0 l\u2019EPFL convient mieux pour la douleur chronique. Durant une semaine, 60 malades et 15 personnes en bonne sant\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 \u00e9quip\u00e9s de capteurs. Cela a permis de mesurer comment les personnes souffrant de douleurs adaptent leur fa\u00e7on de se mouvoir. \u00abNous avons examin\u00e9 le nombre de pas accomplis, mais aussi la rapidit\u00e9 de la marche et sa fluidit\u00e9, indique Anisoara Ionescu, la chercheuse qui a men\u00e9 cette \u00e9tude. Certaines personnes avaient tendance \u00e0 r\u00e9duire leur activit\u00e9 physique, alors que d\u2019autres, surtout celles avec des douleurs neuropathiques, bougeaient davantage.\u00bb<\/p>\n
Mais pourquoi se donne-t-on tant de mal pour mesurer la douleur? \u00abEtudier la souffrance d\u2019un malade permet d\u2019affiner le diagnostic, de mesurer l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019un traitement ou de d\u00e9terminer celui qui va produire le plus d\u2019effet\u00bb, r\u00e9pond le neurologue Didier Bouhassira. Si on d\u00e9couvre, par exemple, que le patient souffre d\u2019une maladie neuropathique, on va lui prescrire des antid\u00e9presseurs ou des anti\u00e9pileptiques plut\u00f4t que des antalgiques, qui n\u2019ont aucun effet sur ce genre d\u2019affections.<\/p>\n
A l\u2019inverse, ne pas traiter la douleur va avoir des effets n\u00e9gatifs pour la sant\u00e9 du patient. \u00abElle affecte le fonctionnement du syst\u00e8me immunitaire et ralentit la gu\u00e9rison\u00bb, pr\u00e9cise V\u00e9ronique de Goumo\u00ebns. De m\u00eame, un mal aigu non soign\u00e9 peut se transformer en douleur chronique, beaucoup plus difficile \u00e0 traiter. Aupr\u00e8s des s\u00e9niors, une souffrance non d\u00e9pist\u00e9e pr\u00e9cipitera leur perte d\u2019autonomie et leur placement en EMS. Reste que la douleur est encore trop souvent n\u00e9glig\u00e9e par les soignants. Il a fallu attendre le d\u00e9but des ann\u00e9es 2000 pour qu\u2019on commence vraiment \u00e0 la mesurer et \u00e0 la traiter. Au CHUV de Lausanne, l\u2019introduction d\u2019une \u00e9chelle de la douleur aupr\u00e8s des patients non communicants ne date que de 2013.<\/p>\n
Chez les personnes avec une d\u00e9ficience intellectuelle, la situation est pire encore. \u00abLes soignants ne sont pas suffisamment form\u00e9s pour rep\u00e9rer la douleur chez ces patients\u00bb, note S\u00e9verine Lalive Raemy, qui a mis en place une formation centr\u00e9e sur ce th\u00e8me aux HUG \u00e0 Gen\u00e8ve. Elle cite le cas d\u2019une femme souffrant de douleurs abdominales \u00e0 qui l\u2019on a administr\u00e9 des laxatifs durant plusieurs mois, alors qu\u2019elle avait un cancer du c\u00f4lon.
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Une version de cet article est parue dans la revue H\u00e9misph\u00e8res (no 13).<\/p>\n