![\"Large270715.jpg\"](\"\/wp-content\/uploads\/201408\/Large270715.jpg\" "\\"Large270715.jpg\\"")
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Rishi Manchanda a consacr\u00e9 l\u2019ensemble de sa carri\u00e8re \u00e0 la compr\u00e9hension des facteurs environnementaux et sociaux qui affectent la sant\u00e9. L\u2019eau qu\u2019on boit, l\u2019air qu\u2019on respire, le type de m\u00e9tier qu\u2019on exerce. Ce praticien, qui a \u0153uvr\u00e9 durant dix ans dans le quartier d\u00e9favoris\u00e9 de South Central Los Angeles, a d\u00e9velopp\u00e9 une vision communautaire de la m\u00e9decine qui a pour but d\u2019intervenir en amont, pour pr\u00e9venir la maladie avant qu\u2019elle ne se manifeste. Interview.<\/p>\n
Vous avez invent\u00e9 le concept du m\u00e9decin qui agit en amont, de \u00abl\u2019upstreamist\u00bb. De quoi s\u2019agit-il? <\/strong><\/p>\n Ce terme fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 une parabole. Trois hommes arrivent au bord d\u2019une rivi\u00e8re, qui d\u00e9bouche sur une chute d\u2019eau. Le cadre est idyllique, mais ils remarquent rapidement que l\u2019eau est remplie d\u2019enfants en train de se noyer. Les trois hommes se jettent dans la rivi\u00e8re. Le premier tente de secourir ceux qui sont les plus proches de la chute d\u2019eau, et donc le plus \u00e0 risque. Le deuxi\u00e8me tente de construire un radeau avec des morceaux de bois. Et le troisi\u00e8me se met \u00e0 nager \u00e0 contrecourant, en amont de la rivi\u00e8re. \u00abQue fais-tu? Reviens nous aider?\u00bb lui crient ses amis. \u00abNon, je dois d\u00e9couvrir qui est en train de jeter ces enfants \u00e0 l\u2019eau\u00bb, leur r\u00e9pond-il. Le m\u00e9decin upstreamist<\/em> fait exactement cela: il part en qu\u00eate des racines du mal, des causes sociales ou environnementales qui sont \u00e0 l\u2019origine de la maladie. Trop souvent, le syst\u00e8me m\u00e9dical se contente de soigner les sympt\u00f4mes du patient, alors qu\u2019il vaudrait mieux s\u2019int\u00e9resser aux conditions qui ont provoqu\u00e9 l\u2019affection, et qui ne sont souvent pas visibles au premier coup d\u2019\u0153il.<\/p>\n Quelles sont ces causes cach\u00e9es?<\/strong><\/p>\n Elles sont de deux sortes. Premi\u00e8rement, il y a les conditions de vie et de travail du patient. Cela comprend l\u2019\u00e9tat de sa r\u00e9sidence et le lieu o\u00f9 elle se trouve, l\u2019environnement dans lequel il exerce son m\u00e9tier et le milieu b\u00e2ti dans lequel il dort, joue et mange. A-t-il acc\u00e8s \u00e0 un parc ou \u00e0 de la verdure? Sa maison est-elle humide et pleine de moisissures? Vit-il pr\u00e8s d\u2019une autoroute? Deuxi\u00e8mement, il y a les causes sociales ou politiques. Ce sont les structures invisibles du pouvoir, soit les facteurs qui d\u00e9terminent comment les ressources \u00e9conomiques sont allou\u00e9es dans la soci\u00e9t\u00e9, qui sont les riches et les pauvres.<\/p>\n Pouvez-vous nous donner un exemple de la fa\u00e7on dont les facteurs environnementaux affectent la sant\u00e9 des gens?<\/strong><\/p>\n Une \u00e9tude men\u00e9e en Grande-Bretagne aupr\u00e8s de 30 millions de personnes s\u2019est pench\u00e9e sur la corr\u00e9lation entre la pr\u00e9sence d\u2019un parc \u00e0 proximit\u00e9 de leur lieu de vie et leur propension \u00e0 d\u00e9velopper des probl\u00e8mes cardiaques. Elle a montr\u00e9 que les gens expos\u00e9s \u00e0 un espace de verdure ont bien moins de risques de subir un incident cardiaque, m\u00eame lorsqu\u2019on exclut la variable du revenu et du niveau d\u2019\u00e9ducation des sujets de l\u2019\u00e9tude.<\/p>\n Et qu\u2019en est-il des in\u00e9galit\u00e9s sociales? Comment fa\u00e7onnent-elles notre sant\u00e9? Quand la m\u00e9decine a-t-elle pris con-science de l\u2019effet que ces facteurs sociaux et environnementaux peuvent avoir sur la sant\u00e9 des gens?<\/strong><\/p>\n Nous soup\u00e7onnions l\u2019existence de ces corr\u00e9lations depuis longtemps, mais nous manquions d\u2019\u00e9tudes scientifiques pour les d\u00e9montrer. Le corpus de recherche consacr\u00e9 \u00e0 ce domaine a cr\u00fb massivement ces 20 derni\u00e8res ann\u00e9es. L\u2019une des avanc\u00e9es majeures nous a \u00e9t\u00e9 livr\u00e9e par l\u2019\u00e9pig\u00e9n\u00e9tique, une science qui \u00e9tudie comment l\u2019environnement dans lequel nous \u00e9voluons modifie l\u2019expression de nos g\u00e8nes. On sait d\u00e9sormais que ces transformations peuvent m\u00eame \u00eatre transmises \u00e0 la g\u00e9n\u00e9ration suivante.<\/p>\n Comment fait-on pour rep\u00e9rer les causes situ\u00e9es en amont de la maladie?<\/strong><\/p>\n On peut s\u2019appuyer sur des \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques ou se servir d\u2019outils de g\u00e9olocalisation pour rep\u00e9rer les clusters suspects de maladie. Mais il faut avant tout communiquer avec le patient et lui poser les bonnes questions. Par exemple, lorsqu\u2019un praticien voit arriver de nombreuses personnes souffrant d\u2019asthme, il doit leur demander si elles sont r\u00e9guli\u00e8rement expos\u00e9es \u00e0 des allerg\u00e8nes, comme des moisissures ou de la poussi\u00e8re, si elles sont souvent confront\u00e9es \u00e0 de la fum\u00e9e passive ou si elles vivent pr\u00e8s d\u2019une autoroute, source de particules de pollution. Tous ces \u00e9l\u00e9ments peuvent agir comme un d\u00e9clencheur pour l\u2019asthme. Il doit aussi r\u00e9colter l\u2019avis du patient sur ce qui pourrait avoir provoqu\u00e9 la maladie: ce genre d\u2019auto-analyse livre souvent des r\u00e9sultats \u00e9tonnamment pertinents. Mais trop souvent, les m\u00e9decins sont prisonniers d\u2019un mode de fonctionnement \u00e0 sens unique. Ils parlent mais n\u2019\u00e9coutent pas.<\/p>\n Qu\u2019est-ce qui explique ce manque d\u2019int\u00e9r\u00eat?<\/strong><\/p>\n Les m\u00e9decins sont confront\u00e9s \u00e0 plusieurs obstacles. Tout d\u2019abord, le mode de financement actuel des prestations de sant\u00e9 n\u2019encourage pas les m\u00e9decins \u00e0 rechercher les racines d\u2019une maladie. Ils ne sont pas pay\u00e9s pour ce travail. Avec le syst\u00e8me du paiement \u00e0 l\u2019acte, on r\u00e9mun\u00e8re le volume plut\u00f4t que la qualit\u00e9. Ensuite, les r\u00e9glementations emp\u00eachent souvent le partage d\u2019informations entre le monde m\u00e9dical et les autorit\u00e9s en charge de l\u2019environnement ou du logement. Cela permettrait pourtant de rep\u00e9rer et d\u2019expliquer les concentrations de gens malades. Enfin, l\u2019univers de la m\u00e9decine est caract\u00e9ris\u00e9 par une culture qui privil\u00e9gie l\u2019individuel sur le collectif, qui donne la priorit\u00e9 au traitement des sympt\u00f4mes de la maladie plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 ses causes. La sant\u00e9 n\u2019est pas per\u00e7ue comme un ph\u00e9nom\u00e8ne de groupe. Le manque de diversit\u00e9 parmi les m\u00e9decins, qui appartiennent rarement aux m\u00eames cat\u00e9gories sociales et ethniques que les gens qu\u2019ils soignent, les rend en outre aveugles face aux forces socio-\u00e9conomiques \u00e0 l\u2019origine du mal-\u00eatre de leurs patients. Celles-ci se trouvent dans leur angle mort.<\/p>\n Quelles sont les solutions qui s\u2019offrent \u00e0 eux pour intervenir en amont de la maladie?<\/strong><\/p>\n Les m\u00e9decins doivent faire attention \u00e0 ne pas se muer en travailleurs sociaux. Ce n\u2019est pas leur r\u00f4le. En revanche, ils peuvent mettre sur pied des \u00e9quipes soignantes comprenant des infirmiers, des travailleurs sociaux, des repr\u00e9sentants de la communaut\u00e9 locale, etc. J\u2019ai collabor\u00e9 avec une clinique pour les sans-abri \u00e0 Los Angeles et nous avons int\u00e9gr\u00e9 des avocats d\u2019int\u00e9r\u00eat public \u00e0 leur prise en charge, car nous avions constat\u00e9 que leur incapacit\u00e9 \u00e0 trouver un logement repr\u00e9sentait l\u2019un des principaux obstacles \u00e0 leur bien-\u00eatre physique. Ce genre de projet en \u00e9quipe multidisciplinaire peut \u00eatre tr\u00e8s lib\u00e9rateur et gratifiant pour les m\u00e9decins, m\u00eame si cela implique de renoncer en partie \u00e0 leur pouvoir.<\/p>\n Existe-t-il des pays ou des r\u00e9gions o\u00f9 ces pratiques sont d\u00e9j\u00e0 une r\u00e9alit\u00e9?<\/strong><\/p>\n Au Kerala, en Inde, les services de sant\u00e9 ont une approche tr\u00e8s communautaire de la m\u00e9decine. Certains aspects du syst\u00e8me de sant\u00e9 au Costa Rica ou \u00e0 Cuba le sont aussi. Le travail de l\u2019ONG Partners in Health \u00e0 Ha\u00efti suit \u00e9galement cette logique. Et on trouve beaucoup d\u2019exemples locaux tr\u00e8s int\u00e9ressants aux Etats-Unis, comme le centre m\u00e9dical Montefiore dans le Bronx ou l\u2019initiative Blueprint for Health dans le Vermont.<\/p>\n Comment mettre les nouvelles technologies au service de cette m\u00e9decine de l\u2019amont?<\/strong><\/p>\n Elles ne repr\u00e9sentent pas la solution en soi mais sont n\u00e9anmoins un outil important. Le dossier \u00e9lectronique du patient permet de stocker les informations que le patient a fournies sur ses conditions de vie ou de travail. On peut ensuite les analyser au moyen des techniques d\u00e9velopp\u00e9es par la mouvance du big data pour rep\u00e9rer des tendances ou des concentrations de gens malades. Sur le plan individuel, les appareils d\u2019auto-surveillance (comme les bracelets et les montres intelligentes qui enregistrent les signes vitaux de ceux qui les portent, ndlr) peuvent aider le m\u00e9decin \u00e0 identifier ce qui ne va pas chez le patient. Faut-il davantage int\u00e9grer ce genre de m\u00e9decine \u00e0 la formation des m\u00e9decins?<\/strong><\/p>\n Les pontes de l\u2019\u00e9ducation continuent de percevoir la sant\u00e9 communautaire comme le parent pauvre de la m\u00e9decine, comme un choix de carri\u00e8re moins prestigieux que la chirurgie par exemple. Mais on assiste simultan\u00e9ment \u00e0 l\u2019\u00e9mergence d\u2019une nouvelle g\u00e9n\u00e9ration de praticiens qui ont conscience de l\u2019importance des d\u00e9terminants sociaux et environnementaux sur la sant\u00e9. Je suis \u00e0 la fois frustr\u00e9 par rapport \u00e0 l\u2019\u00e9tat actuel de la formation des m\u00e9decins et plein d\u2019espoir quant \u00e0 son avenir. Id\u00e9alement, nous aurions besoin de 24\u2019000 m\u00e9decins upstreamist aux Etats-Unis d\u2019ici \u00e0 2020. Cela repr\u00e9sente un praticien de ce genre pour 20 ou 30 cliniciens normaux. L\u2019adoption d\u2019un nom repr\u00e9sente un premier pas vers la reconnaissance de ce m\u00e9tier. C\u2019est pourquoi j\u2019ai invent\u00e9 le terme \u00abupstreamist\u00bb. BIOGRAPHIE<\/p>\n Rishi Manchanda est une personnalit\u00e9 embl\u00e9matique de la m\u00e9decine communautaire aux Etats-Unis. Fondateur de Health Begins, un r\u00e9seau social qui permet aux m\u00e9decins d\u2019\u00e9changer sur la pr\u00e9vention et les causes en amont de toute maladie, il est le directeur m\u00e9dical d\u2019une clinique de v\u00e9t\u00e9rans rattach\u00e9e au syst\u00e8me de sant\u00e9 du Grand Los Angeles. En 2013, il publie \u00abThe Upstream Doctors\u00bb, ouvrage dans lequel il d\u00e9taille ses convictions: il faut comprendre et soigner les causes, et non pas uniquement les sympt\u00f4mes, d\u2019une maladie. Une version de cet article est parue dans le magazine In Vivo (no 6.)<\/p>\n Pour vous abonner \u00e0 In Vivo au prix de seulement CHF 20.- (d\u00e8s 20 euros) pour 6 num\u00e9ros, rendez-vous sur invivomagazine.com<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Le praticien Rishi Manchanda encourage une approche communautaire de la m\u00e9decine: la prise en charge d\u2019un patient doit tenir compte de son contexte de vie.<\/p>\n","protected":false},"author":19062,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[5],"tags":[],"class_list":["post-4470","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-latitude","latitude"],"aioseo_notices":[],"aioseo_head":"\n\t\t\n\t\n\t\n\t\n\t\n\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t
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\nL\u2019ins\u00e9curit\u00e9 alimentaire est en g\u00e9n\u00e9ral per\u00e7ue comme un probl\u00e8me du tiers-monde, li\u00e9 \u00e0 la faim. Mais elle peut aussi survenir dans des soci\u00e9t\u00e9s d\u00e9velopp\u00e9es, lorsque les gens n\u2019ont pas acc\u00e8s \u00e0 des supermarch\u00e9s vendant des produits sains et frais ou lorsqu\u2019ils n\u2019ont pas les moyens de se payer ces aliments et doivent sauter des repas ou se tourner vers les fast-foods bon march\u00e9. On estime qu\u2019aux Etats-Unis, une personne sur sept se trouve dans cette situation. Quelque 17 millions d\u2019enfants sont concern\u00e9s. Pour quelqu\u2019un souffrant de diab\u00e8te, l\u2019ins\u00e9curit\u00e9 alimentaire peut avoir des cons\u00e9quences dramatiques et le mener tout droit \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. S\u2019il saute un repas, le niveau de sucre qu\u2019il a dans le sang va chuter. Et s\u2019il privil\u00e9gie la nourriture calorifique et dense \u00e9nerg\u00e9tiquement des fast-foods ou les aliments contenant du sirop de fructose, son niveau de sucre sera trop \u00e9lev\u00e9. Le fait de vivre dans un \u00e9tat de faim permanente emp\u00eache le corps de synth\u00e9tiser correctement le glucose. Il est compl\u00e8tement d\u00e9r\u00e9gul\u00e9. En Californie, les personnes d\u00e9favoris\u00e9es souffrant de diab\u00e8te ont 27% de risques de plus de se faire admettre \u00e0 l\u2019h\u00f4pital vers la fin du mois, lorsque leur budget commence \u00e0 s\u2019\u00e9puiser.<\/p>\n
\nOn peut cr\u00e9er des plateformes en ligne — des sortes de Yelp de la sant\u00e9 — qui permettent aux membres de la communaut\u00e9 de trouver les ressources dont ils ont besoin pour rester en bonne sant\u00e9 (services sociaux, entreprises anti-parasites, abris pour les femmes battues, centre de formation continue pour adultes, ndlr) aussi facilement qu\u2019un restaurant.<\/p>\n
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