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Se r\u00e9veillera-t-il un jour du coma? R\u00e9pondre \u00e0 cette question repr\u00e9sente un d\u00e9fi de taille pour les m\u00e9decins, tant ce dysfonctionnement c\u00e9r\u00e9bral est complexe. Gr\u00e2ce \u00e0 de nombreuses recherches et des appareils toujours plus pr\u00e9cis, le coma se d\u00e9voile progressivement. \u00abDepuis 2010, nous effectuons une batterie de tests \u00e0 l\u2019aide d\u2019un \u00e9lectroenc\u00e9phalogramme sophistiqu\u00e9, qui nous permet d\u2019\u00e9tablir une carte d\u00e9taill\u00e9e du cerveau, explique Mauro Oddo, responsable de l\u2019Unit\u00e9 de neuror\u00e9animation du CHUV. Nous soumettons les patients \u00e0 une s\u00e9rie de stimulations sensorielles et observons leurs r\u00e9actions. A partir de l\u00e0, il est possible de pr\u00e9dire si un patient ne va pas se r\u00e9veiller avec une probabilit\u00e9 de plus de 80%, notamment dans un coma post-arr\u00eat cardiaque.\u00bb<\/p>\n
Cette probabilit\u00e9 pourrait encore nettement s\u2019am\u00e9liorer suite aux progr\u00e8s r\u00e9cents de la recherche. En France, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re de Paris, une \u00e9quipe a cr\u00e9\u00e9 une banque contenant les donn\u00e9es de centaines de personnes gravement accident\u00e9es et dont le pronostic \u00e0 un an \u00e9tait connu. Lorsqu\u2019un nouveau patient arrive en r\u00e9animation, les r\u00e9sultats de son IRM sont compar\u00e9s avec ceux de la banque au moyen d\u2019un logiciel sp\u00e9cifique. Les pr\u00e9dictions du r\u00e9veil ou des s\u00e9quelles de patients ainsi obtenues se sont pour l\u2019instant r\u00e9v\u00e9l\u00e9es fiables.<\/p>\n
Mais la vraie r\u00e9volution pourrait bien venir d\u2019une \u00e9tude r\u00e9cemment men\u00e9e au Centre d\u2019imagerie biom\u00e9dicale (CIBM) de Lausanne, \u00e0 laquelle Mauro Oddo et Andrea Rossetti, m\u00e9decin responsable de l\u2019Unit\u00e9 d\u2019\u00e9pileptologie du CHUV, ont collabor\u00e9. Les r\u00e9sultats, publi\u00e9s dans le journal \u00abBrain\u00bb, ont d\u00e9pass\u00e9 les attentes: \u00abPour l\u2019instant, nous avons obtenu des pr\u00e9dictions qui \u00e9taient de l\u2019ordre de 100%, se r\u00e9jouit Mauro Oddo, qui pr\u00e9cise: le 100% n\u2019existant \u00e9videmment pas en m\u00e9decine, nous allons devoir confirmer ces r\u00e9sultats avec une cohorte de patients plus grande.\u00bb<\/p>\n
Le test consiste \u00e0 soumettre les patients \u00e0 divers stimuli auditifs, puis \u00e0 observer la r\u00e9action de leur cerveau gr\u00e2ce \u00e0 un \u00e9lectroenc\u00e9phalogramme. \u00abDans la phase des soins intensifs, nous pla\u00e7ons les patients en \u00e9tat d\u2019hypothermie pendant douze heures et abaissons la temp\u00e9rature de leur corps \u00e0 33 \u00b0C, d\u00e9taille Mauro Oddo. Ce traitement permet de pr\u00e9server les fonctions c\u00e9r\u00e9brales. C\u2019est \u00e0 ce moment que nous commen\u00e7ons \u00e0 observer le cerveau de la personne, en observant sa r\u00e9action \u00e0 une s\u00e9rie de sons monotones, qui varient dans leur intensit\u00e9 et leur dur\u00e9e. \u00ab24 heures plus tard, alors que le patient a \u00e9t\u00e9 r\u00e9chauff\u00e9 et a retrouv\u00e9 une temp\u00e9rature normale, l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale r\u00e9p\u00e8te le test. Lorsqu\u2019elle a observ\u00e9 une am\u00e9lioration entre la premi\u00e8re et la seconde session, les comateux se sont pour l\u2019instant toujours r\u00e9veill\u00e9s.<\/p>\n
Des enjeux \u00e9thiques importants<\/strong><\/p>\n \u00abNous n\u2019avons pour l\u2019instant test\u00e9 que 30 patients, ce n\u2019est pas encore assez, estime Mauro Oddo. Nous sommes en train d\u2019en tester d\u2019autres, mais nous souhaiterions en tester des centaines pour confirmer nos r\u00e9sultats.\u00bb Cette exp\u00e9rience prometteuse n\u2019a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e que sur des personnes dont la cause de coma est l\u2019arr\u00eat cardiaque prolong\u00e9. Les chercheurs souhaiteraient les appliquer \u00e9galement aux victimes de traumatismes cr\u00e2niens: \u00abNous commen\u00e7ons \u00e0 \u00e9tudier cette population, car les personnes concern\u00e9es ont souvent moins de 40 ans. Chez les jeunes adultes suisses, le traumatisme cr\u00e2nien repr\u00e9sente la cause premi\u00e8re du handicap, il s\u2019agit donc d\u2019un enjeu de soci\u00e9t\u00e9 important. D\u2019autant plus que, m\u00eame si les chances de r\u00e9veil sont quasi nulles, il est toujours tr\u00e8s douloureux de d\u00e9connecter un jeune dans le coma.\u00bb<\/p>\n Les r\u00e9sultats de ces tests vont pouvoir faciliter des prises de d\u00e9cisions souvent tr\u00e8s p\u00e9nibles pour les familles et le personnel m\u00e9dical. Car lorsqu\u2019on est confront\u00e9 \u00e0 des patients comateux, les questions \u00e9thiques apparaissent fr\u00e9quemment. \u00abEn Suisse, lorsque nous savons qu\u2019un patient ne va pas se r\u00e9veiller, nous ne le maintenons pas en vie artificiellement, commente Andrea Rossetti. Un cas comme Ariel Sharon, l\u2019ancien chef d\u2019Etat isra\u00e9lien, dans un \u00e9tat v\u00e9g\u00e9tatif depuis 7 ans suite \u00e0 un accident vasculaire, ne peut pas exister ici. Ces questions sont tr\u00e8s culturelles et dans des pays comme l\u2019Italie, le Japon ou Isra\u00ebl, il est tr\u00e8s compliqu\u00e9 d\u2019arr\u00eater les soins pour une personne, m\u00eame s\u2019il n\u2019y a plus d\u2019espoir.\u00bb<\/p>\n Avec des situations tragiques comme celle de Terri Schiavo, dont le sort avait divis\u00e9 l\u2019Am\u00e9rique en 2005. Alors que cette femme de 41 ans se trouvait dans un \u00e9tat v\u00e9g\u00e9tatif depuis quinze ans suite \u00e0 un accident c\u00e9r\u00e9bral, son mari s\u2019\u00e9tait r\u00e9sign\u00e9 \u00e0 mettre un terme \u00e0 ses souffrances. Ses parents n\u2019\u00e9tant pas d\u2019accord, il s\u2019en est suivi une s\u00e9rie de d\u00e9cisions contradictoires de la justice. A deux reprises, le tube d\u2019alimentation artificielle de Terri Schiavo a \u00e9t\u00e9 retir\u00e9, puis r\u00e9install\u00e9, d\u2019abord en 2001, puis en 2003, pour \u00eatre d\u00e9finitivement d\u00e9branch\u00e9 deux ans plus tard. Entre croyances et r\u00e9alit\u00e9<\/strong><\/p>\n Une patiente se trouve dans le coma depuis quatre ans et tombe enceinte. Elle se r\u00e9veille suite \u00e0 son accouchement d\u2019un enfant mort-n\u00e9 et retrouve alors une vie totalement normale. Alicia, l\u2019h\u00e9ro\u00efne du film Parle avec elle (Hable con ella), de l\u2019Espagnol Pedro Almodovar, ne conna\u00eetrait certainement pas le m\u00eame destin dans la vie r\u00e9elle. \u00abLa plupart des patients ne restent pas dans le coma plus de quatre \u00e0 six semaines, explique Mauro Oddo, responsable de l\u2019Unit\u00e9 de neuror\u00e9animation du CHUV. Et il para\u00eet tr\u00e8s peu probable qu\u2019une femme dans le coma puisse tomber enceinte car ses cycles hormonaux sont perturb\u00e9s.\u00bb Au-del\u00e0 de la fiction, les croyances \u00e0 propos du coma proviennent aussi des situations exceptionnelles rapport\u00e9es par les m\u00e9dias, comme celle de l\u2019Am\u00e9ricain Terry Wallis en 2003, qui a prononc\u00e9 le nom de sa m\u00e8re apr\u00e8s vingt ans pass\u00e9s dans le coma.<\/p>\n Le terme \u00abcoma\u00bb est par ailleurs souvent maladroitement utilis\u00e9. Il existe effectivement diff\u00e9rents stades de ce dysfonctionnement c\u00e9r\u00e9bral, caract\u00e9ris\u00e9s par des signes distincts. \u00abEntre le coma et le r\u00e9veil, le patient passe souvent par un \u00e9tat v\u00e9g\u00e9tatif, puis vers un \u00e9tat de conscience minimale, pr\u00e9cise Andrea Rossetti, m\u00e9decin responsable de l\u2019Unit\u00e9 d\u2019\u00e9pileptologie du CHUV. Dans ce dernier \u00e9tat, les patients r\u00e9agissent davantage aux stimuli ext\u00e9rieurs. Ils sont, par exemple, capables de sourire ou de suivre leur image dans un miroir. M\u00eame s\u2019ils ne peuvent pas communiquer avec leur entourage de fa\u00e7on continue, ils gardent une probabilit\u00e9 de sortir de leur \u00e9tat un jour. Mais plus les semaines passent, plus les chances se r\u00e9duisent…\u00bb \u00abIl faut vouvoyer une personne dans le coma\u00bb<\/strong><\/p>\n Karin Diserens, responsable de l\u2019Unit\u00e9 de neuror\u00e9\u00e9ducation aigu\u00eb du CHUV, s\u2019exprime sur l\u2019aspect \u00e9thique des soins donn\u00e9s aux patients dans le coma.<\/em><\/p>\n Il est d\u00e9sormais possible de pr\u00e9dire l\u2019\u00e9volution de certains comateux. Quelles sont les cons\u00e9quences \u00e9thiques de ces d\u00e9couvertes?<\/strong><\/p>\n Ces nouveaux outils vont influencer la d\u00e9cision initiale de savoir s\u2019il faut poursuivre ou non une th\u00e9rapie pour un patient dans le coma. Une \u00e9quipe multidisciplinaire discute de chaque cas. Elle int\u00e8gre des intensivistes, des neurochirurgiens, des neurophysiologistes, des neuror\u00e9\u00e9ducateurs et si n\u00e9cessaire d\u2019autres consultants, selon la pathologie.<\/p>\n Les familles sont-elles aussi int\u00e9gr\u00e9es \u00e0 ce processus?<\/strong><\/p>\n Oui, leur point de vue est fondamental. Depuis d\u00e9but 2013, elles d\u00e9tiennent d\u2019ailleurs un droit de d\u00e9cision absolu sur le devenir de leur proche.<\/p>\n Est-ce que l\u2019\u00e9quipe soignante traite un patient dans le coma comme s\u2019il \u00e9tait \u00e9veill\u00e9?<\/strong><\/p>\n C\u2019est notre objectif, la principale difficult\u00e9 r\u00e9sidant dans l\u2019incapacit\u00e9 de communication du patient. Mais l\u2019\u00e9quipe est tenue de vouvoyer la personne et de lui parler comme si elle comprenait tout. Nous avons \u00e9galement mis en place une \u00e9chelle d\u2019\u00e9valuation de la douleur bas\u00e9e sur l\u2019observation des patients. Nous pouvons rep\u00e9rer ceux qui souffrent et y rem\u00e9dier par une prise en charge de neuror\u00e9\u00e9ducation pr\u00e9coce. Ce dernier aspect est important: la recherche clinique a d\u00e9montr\u00e9 l\u2019effet b\u00e9n\u00e9fique d\u2019une prise en charge tr\u00e8s pr\u00e9coce durant laquelle les patients b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019un programme comprenant de nombreuses stimulations neurosensorielles. Le CHUV est d\u2019ailleurs le premier h\u00f4pital universitaire \u00e0 prendre en charge ces patients aussi t\u00f4t dans une unit\u00e9 de neuror\u00e9\u00e9ducation.
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