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\u00abVous n\u2019avez plus que quelques mois \u00e0 vivre, une ann\u00e9e au mieux.\u00bb Cette terrible sentence accompagne encore tant de cancers avanc\u00e9s. Elle pourrait bient\u00f4t laisser place \u00e0 un message plus optimiste: des d\u00e9couvertes r\u00e9alis\u00e9es dans le cadre d\u2019essais cliniques ouvrent des perspectives encourageantes quant \u00e0 la prise en charge de la maladie. Des patients ayant particip\u00e9 \u00e0 ces essais ont d\u00e9j\u00e0 r\u00e9pondu favorablement \u00e0 ces nouveaux traitements.<\/p>\n
\u00abCertaines avanc\u00e9es sont si impressionnantes que je pense que nous pouvons vraiment \u00eatre enthousiastes, se r\u00e9jouit Olivier Michielin, oncologue au CHUV, \u00e0 son retour du meeting annuel de l\u2019American Society of Clinical Oncology \u00e0 Chicago, en juin 2013. Lors de cette rencontre, l\u2019atmosph\u00e8re \u00e9tait tr\u00e8s optimiste.\u00bb<\/p>\n
Il faudra n\u00e9anmoins attendre encore plusieurs ann\u00e9es avant l\u2019arriv\u00e9e de ces th\u00e9rapies sur le march\u00e9. En effet, un m\u00e9dicament doit, avant d\u2019\u00eatre administr\u00e9 aux patients dans un contexte clinique, passer par plusieurs phases de validation. Si ces pistes prometteuses se confirment d\u2019ici \u00e0 plusieurs ann\u00e9es, elles viendront s\u2019ajouter \u00e0 d\u2019autres progr\u00e8s majeurs r\u00e9alis\u00e9s dans la prise en charge des tumeurs. L\u2019arsenal th\u00e9rapeutique du m\u00e9decin ne cesse de s\u2019\u00e9toffer, permettant de personnaliser toujours davantage les traitements. Une pratique d\u00e9j\u00e0 constat\u00e9e aujourd\u2019hui: \u00abNotre mani\u00e8re de prendre en charge les cancers a profond\u00e9ment chang\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es, depuis les diagnostics jusqu\u2019aux choix des th\u00e9rapies, souligne Roger Stupp, directeur de la clinique d\u2019oncologie de l\u2019H\u00f4pital universitaire de Zurich. Il n\u2019y a pas d\u2019approche unique: c\u2019est souvent la combinaison de diff\u00e9rentes strat\u00e9gies qui am\u00e8ne des progr\u00e8s d\u00e9cisifs.\u00bb<\/p>\n
Pour l\u2019instant, l\u2019ablation de la tumeur par la chirurgie reste une \u00e9tape incontournable pour l\u2019immense majorit\u00e9 des patients. \u00abLorsqu\u2019une tumeur op\u00e9rable a \u00e9t\u00e9 enlev\u00e9e, il reste souvent des cellules tumorales qui menacent d\u2019amener \u00e0 une r\u00e9cidive, explique Roger Stupp. Avec ces nouvelles approches, on peut esp\u00e9rer un jour \u00e9radiquer la maladie pour de bon.\u00bb<\/p>\n
1. Immunoth\u00e9rapie: la d\u00e9fense est la meilleure attaque<\/strong><\/p>\n L\u2019immunoth\u00e9rapie poursuit diverses strat\u00e9gies afin de renforcer le syst\u00e8me immunitaire du patient. \u00abNous voyons enfin des r\u00e9sultats solides, commente Roger Stupp. Cette approche concerne encore principalement des cas de cancers tr\u00e8s avanc\u00e9s, mais elle devrait \u00e0 terme se montrer tr\u00e8s utile lors de stades interm\u00e9diaires.\u00bb<\/p>\n La premi\u00e8re strat\u00e9gie cherche \u00e0 stimuler directement la r\u00e9ponse immunitaire, comme le fait Yervoy, qui est utilis\u00e9 contre le m\u00e9lanome (une forme tr\u00e8s agressive de cancer de la peau). Il s\u2019agit du premier m\u00e9dicament d\u2019immunoth\u00e9rapie \u00e0 avoir \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9 par la Food and Drug Administration am\u00e9ricaine (FDA) en 2011, \u00e9galement disponible en Suisse.<\/p>\n Deuxi\u00e8me approche: bloquer l\u2019action de prot\u00e9ines d\u00e9ploy\u00e9es \u00e0 la surface des cellules canc\u00e9reuses qui enraient l\u2019activit\u00e9 d\u00e9fensive des globules blancs, les \u00absoldats\u00bb du syst\u00e8me immunitaire. C\u2019est le m\u00e9canisme d\u2019action de la mol\u00e9cule Nivolumab, encore en phase de test aux Etats-Unis, qui a r\u00e9duit la masse tumorale d\u2019un tiers des patients dont les m\u00e9lanomes n\u2019avaient pas r\u00e9pondu aux premiers traitements. Une approche susceptible de fonctionner dans une grande vari\u00e9t\u00e9 de cancers, souligne l\u2019oncologue Olivier Michielin.<\/p>\n La combinaison de ces deux approches peut amener des r\u00e9sultats encore plus spectaculaires: lors d\u2019une r\u00e9cente \u00e9tude sponsoris\u00e9e par l\u2019entreprise pharmaceutique am\u00e9ricaine Bristol-Myers Squibb, l\u2019association de Yervoy et de Nivolumab a r\u00e9duit de 80% la taille des m\u00e9tastases du m\u00e9lanome chez plus de la moiti\u00e9 des 53 participants.<\/p>\n Les vaccins th\u00e9rapeutiques constituent une autre approche de l\u2019immunoth\u00e9rapie, comme Provenge, approuv\u00e9 contre le cancer de la prostate en 2010 par la FDA, qui est donc disponible sur le march\u00e9 am\u00e9ricain et europ\u00e9en, mais pour l\u2019instant pas en Suisse. Leur objectif est \u00abd\u2019entra\u00eener\u00bb les lymphocytes (un type de globules blancs) \u00e0 reconna\u00eetre les cellules canc\u00e9reuses, en les mettant en contact in vitro avec des antig\u00e8nes extraits de la tumeur du patient. Contrairement aux vaccins usuels contre la grippe ou la polio, ce traitement n\u2019a pas de vis\u00e9e pr\u00e9ventive mais s\u2019effectue une fois le cancer d\u00e9clar\u00e9.<\/p>\n George Coukos, actuel chef du D\u00e9partement d\u2019oncologie UNIL-CHUV \u00e0 Lausanne, dirige des travaux sur un vaccin contre le cancer des ovaires dans le cadre de ses recherches \u00e0 l\u2019Universit\u00e9 de Pennsylvanie, auxquelles Lausanne est d\u00e9sormais associ\u00e9e. Combin\u00e9e au m\u00e9dicament Avastin (voir point 2, M\u00e9dicaments cibl\u00e9s), l\u2019immunoth\u00e9rapie a pu stabiliser la progression de la maladie dans des stades avanc\u00e9s. Selon le Prof. Coukos, ce traitement pourrait \u00eatre disponible pour les patientes suisses dans deux ans.<\/p>\n Un autre vaccin exp\u00e9rimental prometteur a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 \u00e0 Gen\u00e8ve contre le cancer du cerveau et a \u00e9t\u00e9 soumis pour approbation \u00e0 l\u2019agence suisse des m\u00e9dicaments Swissmedic. \u00abNous avons pu identifier des mol\u00e9cules pr\u00e9sentes \u00e0 la surface des tumeurs pour en tirer un vaccin\u00bb, explique Pierre-Yves Dietrich. Le directeur du Centre d\u2019oncologie des HUG a re\u00e7u pour ses d\u00e9couvertes le premier \u00abAnnual Cancer Researcher of the Year Award\u00bb d\u00e9cern\u00e9 par l\u2019association am\u00e9ricaine Gateway for Cancer Research.<\/p>\n Une poign\u00e9e de traitements ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 commercialis\u00e9s, mais la plupart ne sont pour l\u2019instant accessibles qu\u2019\u00e0 travers des essais cliniques, note Roger Stupp. \u00abLes patients suisses devraient s\u2019informer et demander \u00e0 leur m\u00e9decin si participer \u00e0 une \u00e9tude pourrait les aider dans leur combat contre la maladie.\u00bb<\/p>\n La derni\u00e8re approche est la plus ambitieuse: la th\u00e9rapie g\u00e9nique consiste \u00e0 ajouter un g\u00e8ne sp\u00e9cifique de la tumeur canc\u00e9reuse \u00e0 des globules blancs extraits du corps du patient. En mars 2013, une \u00e9tude relatait dans Science Translational Medicine un cas spectaculaire: la gu\u00e9rison \u00e9clair par th\u00e9rapie g\u00e9nique de cinq patients atteints de leuc\u00e9mie, dont la plus rapide s\u2019est faite en huit jours. Mais l\u2019approche utilis\u00e9e par les chercheurs du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New York) reste exp\u00e9rimentale: l\u2019Union europ\u00e9enne n\u2019a pour l\u2019instant autoris\u00e9 qu\u2019une seule th\u00e9rapie g\u00e9nique contre une maladie g\u00e9n\u00e9tique rare non li\u00e9e au cancer (l\u2019insuffisance de la lipoprot\u00e9ine lipase).<\/p>\n 2. M\u00e9dicaments cibl\u00e9s: les espoirs de la m\u00e9decine personnalis\u00e9e<\/strong><\/p>\n Il y a cancer et cancer. Autrefois class\u00e9es par organe, les tumeurs sont d\u00e9sormais identifi\u00e9es selon leur mode d\u2019action biochimique, c\u2019est-\u00e0-dire la mani\u00e8re dont les cellules r\u00e9agissent entre elles. La \u00abm\u00e9decine personnalis\u00e9e\u00bb, qui veut reconna\u00eetre chaque type de cancer et l\u2019attaquer de mani\u00e8re individualis\u00e9e, prend une place de plus en plus grande dans les th\u00e9rapies. \u00abDes r\u00e9sultats r\u00e9volutionnaires ont \u00e9t\u00e9 amen\u00e9s par Glivec, l\u2019un des premiers m\u00e9dicaments cibl\u00e9s, indique Martin Fey, directeur de la Clinique universitaire d\u2019oncologie m\u00e9dicale \u00e0 l\u2019Inselspital de Berne. Ce traitement peut gu\u00e9rir la leuc\u00e9mie my\u00e9lo\u00efde chronique, une maladie autrefois incurable.\u00bb Parmi les m\u00e9dicaments cibl\u00e9s les plus connus: Herceptin pour certains cancers du sein (autoris\u00e9 en Suisse depuis 1999) ainsi qu\u2019Avastin (depuis 2004), qui s\u2019attaque \u00e0 la vascularisation nourrissant la croissance des tumeurs.<\/p>\n Ces m\u00e9dicaments agissent sur des cibles mol\u00e9culaires pr\u00e9cises, au contraire de la chimioth\u00e9rapie classique qui touche \u00e9galement fortement les tissus sains. \u00abCertaines tumeurs, qui sont activ\u00e9es par des mutations de l\u2019ADN, peuvent \u00eatre identifi\u00e9es par une analyse g\u00e9n\u00e9tique, explique George Coukos. Elles procurent ainsi un grand nombre de nouvelles cibles pour des th\u00e9rapies cibl\u00e9es, qui fonctionnent en bloquant les d\u00e9fauts g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par la mutation. Certains r\u00e9sultats sont spectaculaires.\u00bb Leur utilisation en th\u00e9rapie passe d\u2019abord par un test diagnostique qui s\u2019assure que le type de tumeur est bien susceptible de r\u00e9agir au m\u00e9dicament.<\/p>\n Les traitements cibl\u00e9s d\u00e9velopp\u00e9s pour l\u2019oncologie depuis une quinzaine d\u2019ann\u00e9es constituent autant de nouvelles armes pour l\u2019arsenal \u00e0 la disposition des m\u00e9decins. Ceux-ci les engagent d\u2019ailleurs souvent en combinaison: chirurgie, chimioth\u00e9rapie, radioth\u00e9rapie. Une autre mani\u00e8re de personnaliser le traitement pour chaque patient.<\/p>\n 3. Chimioth\u00e9rapie: la r\u00e9volution nano<\/strong><\/p>\n La chimioth\u00e9rapie d\u00e9truit les tissus canc\u00e9reux \u00e0 l\u2019aide de mol\u00e9cules puissantes, mais touche \u00e9galement les tissus sains. De nouvelles techniques issues notamment de la nanom\u00e9decine veulent d\u00e9ployer cette arme lourde de mani\u00e8re plus s\u00e9lective.<\/p>\n Une id\u00e9e ambitieuse actuellement d\u00e9velopp\u00e9e dans les laboratoires de recherche, consiste \u00e0 enfermer des mol\u00e9cules de chimioth\u00e9rapie \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de nanobo\u00eetes graisseuses, sur lesquelles il est possible d\u2019attacher des prot\u00e9ines \u00e0 m\u00eame de se fixer sur les cellules canc\u00e9reuses. La bo\u00eete se fait ensuite avaler par la tumeur et d\u00e9livre le produit chimique \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de la cellule canc\u00e9reuse — un cheval de Troie microscopique.<\/p>\n Les premiers nanom\u00e9dicaments autoris\u00e9s fonctionnent de mani\u00e8re plus simple, comme Abraxane ou Doxil. Ce dernier, qui est disponible en Suisse, s\u2019accumule naturellement dans les tissus canc\u00e9reux car les nanobo\u00eetes poss\u00e8dent exactement la bonne taille pour passer \u00e0 travers les parois poreuses des vaisseaux sanguins menant aux tumeurs.<\/p>\n D\u2019autres techniques plus traditionnelles permettent aussi d\u2019injecter le traitement directement sur la tumeur. Francis Munier de l\u2019H\u00f4pital ophtalmique Jules-Gonin (Lausanne) a d\u00e9velopp\u00e9 une nouvelle m\u00e9thode pour soigner les yeux d\u2019enfants atteints de r\u00e9tinoblastome (cancer de la r\u00e9tine) avanc\u00e9. Disponible en Suisse, cette proc\u00e9dure consiste en l\u2019injection de la chimioth\u00e9rapie directement dans le corps vitr\u00e9 de l\u2019\u0153il sans risquer de propager la tumeur, gr\u00e2ce \u00e0 une fine aiguille refroidie \u00e0 -70 \u00b0C. L\u2019\u0153il a pu \u00eatre sauv\u00e9 dans 20 cas sur 23, avec une r\u00e9mission de 100% deux ans apr\u00e8s l\u2019intervention.<\/p>\n 4. Radiations: plus pr\u00e9cises et mieux dos\u00e9es<\/strong><\/p>\n Certains pr\u00e9disaient son d\u00e9clin, \u00e0 tort. Apparue \u00e0 la fin du XIXe si\u00e8cle, la radioth\u00e9rapie a accompli de grands progr\u00e8s ces derni\u00e8res ann\u00e9es: les rayons X atteignent de mani\u00e8re toujours plus pr\u00e9cise les cellules canc\u00e9reuses, \u00e9vitant ainsi de mieux en mieux les tissus sains environnants.<\/p>\n De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, les progr\u00e8s de la radioth\u00e9rapie sont indissociables de ceux de l\u2019imagerie (scanners, IRM, PET), selon Stephan Bodis, expert de la radioth\u00e9rapie oncologique \u00e0 l\u2019H\u00f4pital cantonal d\u2019Aarau. Ces appareils permettent de rep\u00e9rer et de cibler des zones toujours plus pr\u00e9cises. \u00abDans certains cas, on peut utiliser une seule dose d\u2019irradiation dans un tr\u00e8s petit volume, qui peut suffire \u00e0 elle seule \u00e0 d\u00e9truire la tumeur.\u00bb Cette derni\u00e8re technique appel\u00e9e st\u00e9r\u00e9o radioth\u00e9rapie ou radiochirurgie passe par des appareillages de haute pr\u00e9cision, tels que le Gamma Knife. Le potentiel de la radioth\u00e9rapie pourrait \u00eatre encore optimis\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 de nouvelles approches, parmi lesquelles la radioth\u00e9rapie en flash. \u00abCette innovation est bas\u00e9e sur une technique de rayonnement tr\u00e8s intense et extr\u00eamement rapide, explique Jean Bourhis, chef du Service de radio-oncologie du CHUV, qui teste depuis cet automne en exclusivit\u00e9 mondiale cette approche. La dose de rayons d\u00e9livr\u00e9e actuellement en cinq minutes l\u2019est en 0,1 seconde.\u00bb<\/p>\n Les premiers essais porteront uniquement sur des tumeurs peu profondes, notamment au niveau de la t\u00eate et du cou. \u00abSur le long terme, la radioth\u00e9rapie en flash pourrait \u00eatre utilis\u00e9e pour tout type de cancers, estime le radio-oncologue. Elle a pour avantage de r\u00e9duire les inflammations des tissus sains avoisinants, ce qui nous permet d\u2019augmenter les doses. Nous pourrons donc y recourir pour traiter les cancers les plus r\u00e9sistants.\u00bb<\/p>\n Collaboration: Melinda Marchese
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