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La chasse aux actes médicaux inutiles

Technicité galopante, financement à l’acte et culture du risque zéro ont entraîné une surenchère d’actes médicaux. Inutiles parfois, coûteux dans tous les cas. Dans la foulée du mouvement Smarter Medicine, toute la chaîne de santé cherche à soigner avec plus de discernement.

La technologie a fait faire à la médecine un bond en avant; c’est le côté pile de la médaille. Et puis il y a son côté face, à savoir une hausse effrénée du nombre d’actes médicaux, parfois à faible valeur ajoutée, souvent coûteux, potentiellement risqués. Les Américains ont été les premiers à dire stop. En lançant en 2011 le mouvement «Choosing Wisely» (choisir avec soin), ils ont engagé une réflexion de fond sur la juste mesure en matière de santé, qui fait depuis des émules aux quatre coins de la planète.

Repris en Suisse en 2014 sous la forme d’un mouvement baptisé Smarter Medicine, le concept est simple: inciter le plus grand nombre possible de disciplines médicales à publier un «top 5» des traitements inutiles dans leur domaine. «La première liste publiée en terre helvétique concernait la médecine interne générale ambulatoire», précise Jean-Michel Gaspoz, président de l’association Smarter Medicine nationale et spécialiste en médecine interne générale et cardiologie à la Clinique des Grangettes de Chêne-Bougeries. En médecine interne, le bilan radiologique chez les patients avec des douleurs lombaires non spécifiques depuis moins de six semaines, la prescription d’antibiotiques en cas d’infection des voies aériennes supérieures sans signe de gravité, ou encore la radiographie du thorax dans le bilan préopératoire en l’absence de suspicion de pathologie thoracique figurent ainsi parmi les cinq mesures médicales dont les risques sont considérés comme potentiellement plus élevés que leur utilité.

Depuis, huit sociétés de discipline médicale ont à leur tour publié leur «top 5», et sept autres sont en cours d’élaboration. «Certes, on est encore loin des 80 sociétés partenaires aux États-Unis, mais il y a une vraie prise de conscience parmi mes confrères suisses de la nécessité de mettre fin au gaspillage dans le domaine de la santé», estime Jean-Michel Gaspoz. Le président de Smarter Medicine avertit au passage que l’association n’a aucune velléité antitechnologique: «Au contraire, l’argent ainsi économisé peut être investi dans des interventions hyper-pointues et coûteuses, mais qui présentent une réelle valeur ajoutée pour le patient.» Car c’est bien le patient – «et non la diminution des coûts de la santé!» – qui figure au centre de la démarche, poursuit le médecin. Mieux intégrer les patients au processus est d’ailleurs le prochain objectif de la structure. «Nous avons lancé en octobre une campagne afin d’encourager les patients à dialoguer avec leur médecin, à ne pas hésiter à poser toutes leurs questions au sujet des tests et traitements envisagés.»

1. Des patients consom’acteurs

Aussi bien les associations de consommateurs que de patients sont associées à la démarche Smarter Medicine. Elles se battent pour que les patients et les citoyens se responsabilisent.

«Les ‘top 5’, c’est super; mais en tant que particulier, que faire avec ces listes?» s’interroge Joy Demeulemeester, de la Fédération suisse des patients (FSP). Selon elle, le nerf de la guerre, c’est l’information. «Afin d’être en mesure de maîtriser les décisions en lien avec sa santé et d’être sûr qu’elles correspondent à ce qu’il souhaite, le patient doit adopter une attitude similaire à celle du consommateur: s’informer sur les traitements proposés auprès de sources fiables, demander un second avis, comparer, évaluer la pertinence et les inconvénients des options de traitements, et même, dans certains cas, réfléchir au meilleur rapport qualité-prix.»

Pour obtenir des informations fiables, les patients romands peuvent notamment se rendre sur le site web Planète Santé, sur celui de la Revue médicale suisse et sur ceux des différents hôpitaux universitaires. «Il ne faut pas hésiter non plus à demander à son médecin où trouver des compléments d’informations. Internet sur prescription médicale est une bonne piste!»

Médiateurs bénévoles

Joy Demeulemeester conseille par ailleurs aux patients de «soigneusement préparer leur consultation chez le médecin», en dressant une liste des questions qu’ils souhaitent lui poser. Il est également important de prendre des notes durant l’entretien, car des études ont montré qu’un «patient qui sort de chez le médecin oublie jusqu’à 80% de ce qui lui a été dit. Quant à ce dont il se souvient, c’est en partie inexact.»

Afin d’accroître la participation des citoyens dans le domaine de la santé, la Fédération romande des consommateurs a lancé il y a trois ans un projet pilote baptisé «Tous Consom’Acteurs de la Santé», avec le soutien du Service de la santé publique du canton de Vaud. L’idée? Former des bénévoles afin qu’ils soient capables de dialoguer avec les soignants et de servir d’interface avec les patients, le monde de la recherche et les pouvoirs publics.

2. Quand l’hôpital encourage le mouvement

Parallèlement au concept de Smarter Medicine est né celui de Smarter Hospital. Nombre d’établissements en Suisse n’hésitent plus à encourager le «moins, c’est mieux».

À peine le terme Smarter Medicine a-t-il eu le temps de se faire un nom dans les milieux helvétiques de la santé – selon un sondage de l’association éponyme, environ six médecins romands sur dix connaissent ce concept – qu’en débarque un autre, Smarter Hospital. Il désigne les établissements partenaires de l’association, qui lancent activement en leur sein des projets allant dans le sens d’une médecine raisonnable. Les Hôpitaux Unniversitaires Genevois (HUG) qui se déclarent Smarter Hospital «ont déjà développé 47 projets, tous services confondus», se réjouit Jean-Michel Gaspoz. Au sein de l’hôpital tessinois Ente Ospedaliero Cantonale (EOC), on a notamment mis sur pied une campagne intensive contre la prescription inutile de benzodiazépines. Quant aux responsables du Triemlispital de Zurich, ils sont sur le point de lancer «plusieurs projets concrets ces prochains mois». De l’avis du président de l’association Smarter Medicine, le fait que «non seulement les sociétés de disciplines médicales mais aussi les hôpitaux prennent leurs responsabilités dans la lutte contre les traitements inutiles et le gaspillage est un signe important.»

Retrouver la mobilité au plus vite

Le CHUV n’est pas en reste: son plan stratégique 2019–2023 mentionne qu’une «démarche sera lancée pour appliquer les recommandations – de Smarter Medicine – pertinentes au milieu hospitalier». Il s’agit notamment de prévenir les examens diagnostics inutiles, d’éviter les poses de sonde urinaire non indiquées, de limiter les transfusions ainsi que l’utilisation des benzodiazépines et des hypnotiques sédatifs, ou encore de faire marcher les patients aussitôt que leur situation le permet.

Cette mobilisation précoce des patients est d’ailleurs l’objectif phare du CHUV en matière de Smarter Medicine pour l’année 2019, explique Jean-Blaise Wasserfallen, le vice-directeur médical de l’hôpital lausannois. C’est le physiothérapeute chef de service Guillaume Roulet qui est à l’origine du projet, lequel colle parfaitement avec l’une des recommandations figurant dans le «top 5» de la médecine interne générale hospitalière. «Deux tiers des patients du service de gériatrie sortent de l’hôpital avec une nouvelle dépendance fonctionnelle», constate-t-il. La cause? «À l’hôpital, on bouge beaucoup moins qu’à la maison, notamment parce qu’on n’est pas obligé de se lever pour se préparer un thé, répondre à la porte ou aller aux toilettes.» Dans le cadre de ce projet, des référents de mobilité ont été nommés. «Ils sont chargés de sensibiliser aussi bien le personnel soignant que les patients et leurs proches à l’importance de la mobilité; il s’agit notamment d’inculquer une culture du ‘laisser-faire’ le patient plutôt que de faire à sa place», explique Guillaume Roulet. «Nous avons par exemple renversé le protocole lors de la visite médicale: désormais, tous les patients doivent se mettre en position assise pour leurs examens, ce qui les oblige à bouger.» Conçu à la base pour le service de médecine interne, le programme de mobilisation précoce des patients devrait être étendu graduellement à tout l’hôpital.

Le patient comme partenaire

Parmi les autres objectifs à court terme du CHUV en matière de Smarter Medicine figure l’application généralisée des «top 5» déjà publiés. «Cela nécessitera un travail de formation et de communication conséquent, car il s’agit d’un véritable changement de culture», souligne Jean-Blaise Wasserfallen. Autre défi de taille auquel sont confrontés les promoteurs de Smarter Medicine: mettre en place des indicateurs de suivi afin de vérifier que cette nouvelle culture fonctionne. «Nous planchons notamment sur l’établissement de protocoles structurés», avance le Prof. Gérard Waeber, chef du Département de médecine au CHUV. «Ces protocoles permettront une prise en charge plus homogène, et les indicateurs de succès seront comparables entre hôpitaux universitaires suisses». Directrice des soins au CHUV, Isabelle Lehn constate avec «énormément d’intérêt» ce saut vers une médecine axée sur les besoins – réels – du patient. «On ose enfin sortir de l’ère de la sur-sécurité, et, dans la foulée, on apprend à considérer le patient comme un vrai partenaire.»

3. Seniors: entre sur- et sous-médicalisation

Les personnes âgées consomment entre cinq et dix médicaments par jour. Que ce soit dans les EMS ou à domicile, on tente de faire le tri. Et on attend impatiemment la concrétisation du dossier électronique du patient.

Passé 65 ans, les seniors prennent en moyenne 5,6 médicaments par jour lorsqu’ils vivent à domicile, et même 9,3 médicaments par jour lorsqu’ils résident dans un EMS. Or, selon une compilation de plusieurs études à l’échelle européenne publiée en 2008 par la revue JAMA Internal Medicine, 21% des médicaments prescrits en ambulatoire, 35% de ceux prescrits à l’hôpital et 60% de ceux prescrits en EMS sont potentiellement inappropriés.

Alertés par ces chiffres, et plus spécifiquement par l’importante consommation de psychotropes par les personnes âgées, les responsables vaudois de la santé ont débloqué des fonds (2 millions de francs par an en 2017) visant à généraliser les cercles de qualité dans les EMS du canton. Il s’agit d’optimiser le choix et l’usage des médicaments prescrits au sein de l’établissement. Chaque cercle comprend le pharmacien, le médecin responsable de l’EMS, ainsi que l’infirmière ou infirmier en chef. «Ils se réunissent plusieurs fois par an afin d’établir des consensus au sujet des choix et de l’usage des médicaments, qui sont ensuite appliqués à tous les résidents», résume Olivier Bugnon, pharmacien-chef à la Policlinique médicale universitaire (PMU) de Lausanne et responsable d’une étude sur les opportunités de la déprescription en EMS.

Prescrire ou déprescrire? Si la déprescription – à savoir la réduction de la dose de certains médicaments, voire leur arrêt – figure au centre des cercles de qualité, le spécialiste avertit: «On observe presque autant de sous-médicalisation que de surmédicalisation dans les EMS. Il faut donc remettre les choses à plat, prescrire ni trop ni trop peu, et surtout individualiser la médication.» Olivier Bugnon prend l’exemple d’un patient qui serait atteint de sept maladies différentes: «Il n’y a pas de solution miracle. Il faut soigneusement analyser les besoins de la personne, ses priorités, les interactions entre les différents médicaments, etc. C’est ensuite seulement qu’on pourra choisir lesquels déprescrire ou au contraire, lesquels ajouter.»

Si cette mise à plat est relativement facile à opérer en EMS ou au sein des services hospitaliers, où tous les soignants ont accès au dossier du patient, il n’en va pas de même en ce qui concerne les seniors qui vivent chez eux. «Il n’est pas rare que le médecin traitant prescrive certains médicaments, qu’un spécialiste en prescrive d’autres et que parallèlement, le patient prenne des médicaments prescrits lors d’un séjour à l’hôpital. Sans compter ceux en automédication», rapporte Margarita Cambra, directrice du service du développement des pratiques professionnelles de l’Association vaudoise d’aide et de soins à domicile. Certes, «nos infirmières peuvent aider à faire le tri, mais seulement à condition d’avoir accès à toutes les informations». Margarita Cambra place beaucoup d’espoir dans le futur dossier électronique du patient – la loi fédérale du 5 juin 2018 a lancé sa mise en œuvre – qui «permettra enfin d’avoir une vue d’ensemble des traitements d’un patient» par tous les acteurs de la santé. Même optimisme du côté d’Olivier Bugnon, «à condition que tout le monde joue le jeu et consigne les informations dans ce dossier».

4. Cesser d’associer coûts et qualité

Le gaspillage des soins est une importante source de dépenses. En récompensant les prestataires en fonction de la qualité plutôt que de la quantité, une baisse des coûts est envisageable.

Les responsables de l’association Smarter Medicine l’affirment haut et fort: leur démarche n’a pas pour objectif principal la réduction des coûts de la santé. Reste que dans bien des cas, cette dernière constitue un effet collatéral positif d’une rationalisation – qualitative – des soins. «Ce qui est vraiment intéressant dans la Smarter Medicine, c’est qu’on sort de la logique ‘la qualité coûte cher’, analyse Brigitte Rorive, directrice des finances des HUG. Au contraire, c’est la qualité qui provoque par ricochet une baisse des coûts. Le gaspillage, lui, est une grande source de dépenses: doublons dans les prescriptions d’examens, interventions inutiles, etc.»

Selon Brigitte Rorive, les systèmes actuels de financement de la santé vont malheureusement à l’encontre de la philosophie Smarter Medicine, car ils sont basés «soit sur les actes médicaux, soit sur les forfaits hospitaliers, eux-mêmes basés sur des actes médicaux». Les prestataires de soins sont donc incités à multiplier les actes afin d’être rémunérés. «Une première amélioration possible serait de passer à un financement récompensant la qualité plutôt que la quantité.» Concrètement, «il faudrait sélectionner cinq ou six indicateurs clés tels que la mortalité, la réadmission, les complications ou encore les réopérations». Les prestataires qui ne rempliraient pas les objectifs fixés seraient pénalisés par une sorte de malus: «le remboursement de leurs actes serait diminué». On pourrait même envisager d’aller bien plus loin. «Il faut intervenir en amont, en axant les politiques de santé sur la prévention. On ferait en sorte que l’hôpital – qui représente 35% des coûts de la santé en Suisse, contre 2,4% pour la prévention – devienne le dernier recours.» Brigitte Rorive cite l’exemple du Danemark, où un ambitieux projet de «superhôpitaux» est en cours de concrétisation. «À terme, tout ce qui peut l’être sera traité en ambulatoire et ce pays de près de 6 millions d’habitants ne comptera qu’une vingtaine d’hôpitaux. Pour comparaison, la Suisse en possède environ 200.» Autre piste inspirée de l’étranger? Le «bundled payment», un système popularisé sous l’administration Obama prévoyant que chaque prise en charge médicale fasse l’objet d’un prix total, réparti entre les différents maillons de la chaîne (hôpital, soins à domicile, etc.). «Une trajectoire standard est définie, ce qui a pour effet d’inciter chaque acteur à intervenir au bon moment, grâce au bon acte et dans la bonne mesure. Mais ce modèle ne fonctionne que pour les procédures qui peuvent être standardisées», admet la spécialiste.

5. Au-delà du gaspillage

Preuve de la sensibilisation aux questions soulevées par Smarter Medicine, le nouveau serment suisse, version actualisée du serment d’Hippocrate, insiste sur une manière de s’exprimer «compréhensible» devant le patient, sur la prise de mesures «judicieuses» et le refus «d’avantages ou de prestations financières». La profession n’a d’ailleurs pas attendu Smarter Medicine pour définir de bonnes pratiques. La campagne succède à d’autres initiatives, telle l’Evidence-Based-Medicine (EBM), ou médecine fondée sur les faits. Celle-ci est définie comme «une utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données disponibles pour la prise de décisions concernant les soins à prodiguer à chaque patient» par David Sackett, médecin canadien, fondateur du Centre EBM d’Oxford. Consciente des gaspillages inhérents à sa pratique, la profession poursuit donc ses efforts de rationalisation. Sur un plan plus philosophique, le médecin et théologien Bertrand Kiefer rappelait dans la Revue Médicale Suisse en 2016 que la médecine surabondante a souvent pour rôle de masquer notre peur de la mort.  «La médecine porte le rôle de compensation symbolique autrefois joué par les rites, les religions et les mythes», note le théologien.

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Une version de cet article est parue dans In Vivo magazine (no 16).

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