LATITUDES

Grossesse et maladies de l’intestin

Les jeunes femmes souffrant de maladies inflammatoires de l’intestin ont une fertilité normale quand elles ne se trouvent pas en pleine poussée de la maladie. À quoi doivent-elles faire attention en cas de projet de grossesse? Les précisions d’un expert.

Y a-t-il un risque à développer une grossesse lorsque l’on est atteinte d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI)? Une maladie de Crohn ou une colite ulcéreuse a-t-elle un impact sur la fertilité? À quoi faut-il faire attention pendant la grossesse? Peut-on accoucher par voie basse? Et allaiter sous traitement? Entre vérités et fausses croyances, le point avec Pascal Juillerat, gastro-entérologue et responsable de la consultation spécialisée des maladies inflammatoires intestinales à l’Inselspital de Berne.

Une femme atteinte d’une MICI connait-elle une baisse de fertilité?

Il ne devrait pas y avoir de baisse majeure. Le fait que les patientes montrent une tendance hypofertile découle plutôt d’a priori, d’un manque d’informations et de peurs, par exemple celle de transmettre la maladie à son enfant. Les MICI ne sont pas des maladies génétiquement transmissibles (voir plus bas, ndlr). Dans de rares cas, une intervention chirurgicale (par exemple une colectomie totale avec création d’une poche pour une poussée sévère de colite ulcéreuse) peut provoquer de petites lésions des organes du petit bassin, pouvant compromettre la fertilité. Raison pour laquelle cette intervention est, dans la mesure du possible, évitée chez les patientes en âge de procréer.

Une patiente atteinte de MICI aura-t-elle plus de risques qu’une femme en bonne santé de ne pas mener sa grossesse à terme ou de donner naissance à un prématuré?

Le risque d’avortement spontané n’est pas plus élevé que dans la population normale. Ce qui est important, c’est que le début de la grossesse se fasse à un moment où la patiente est dans une phase de rémission. Et qu’elle y reste, si possible, pendant toute la grossesse. Par contre, en cas d’activité de la maladie, les études de cohortes de patientes enceintes démontrent un risque augmenté de prématurité ou d’un poids de naissance bas du nouveau-né. De plus, il est important de donner très tôt à la patiente des substituts en vitamines et en particulier en acide folique.

C’est vraiment lors de l’entretien de «pre-counseling» (lors du désir de grossesse, avant la conception) qu’il faut mettre en place une stratégie de mise en rémission de la maladie, en employant un traitement, qui puisse être poursuivi, idéalement jusqu’au terme. D’ailleurs, beaucoup de patientes sont jeunes lorsqu’elles sont diagnostiquées, la plupart du temps entre 15 et 30 ans. Dès la première consultation, ce sujet est donc abordé avec elles afin de les sensibiliser à l’importance de cette question.

Un traitement médicamenteux peut être poursuivi pendant la grossesse?

La patiente est partie prenante de la décision thérapeutique. Même si, le but principal reste d’exposer le fœtus à la dose de médicaments la plus faible possible, le concept d’arrêt de la thérapie est devenu inadapté en raison du risque significatif de poussée de la maladie. On préconise plutôt, à l’heure actuelle, un traitement continu de maintien de la rémission. Cela permet de limiter le nombre de médicaments pris et l’importance de leur dosage, étant donné qu’il est beaucoup plus facile de maintenir une phase de rémission que de traiter une poussée en urgence.

Les patientes montrent-elles des douleurs plus fortes pendant la grossesse qu’une femme enceinte en bonne santé?

C’est difficile à dire, parce que la douleur n’est peut-être pas toujours le principal symptôme de la maladie inflammatoire intestinale.
De manière générale, Il ne faut en tout cas pas croire que la grossesse donne systématiquement lieu à des douleurs supplémentaires. La prise en charge clinique de la patiente enceinte s’avère plus compliquée qu’une femme en bonne santé. En premier lieu, la grossesse modifie le tableau clinique de la patiente. De plus, les paramètres inflammatoires (CRP, vitesse de sédimentation) sont perturbés par ce nouveau métabolisme et perdent donc leur fiabilité. Dans le cas où l’on aimerait pratiquer une endoscopie pendant cette période, l’indication doit être bien justifiée, en raison des multiples médicaments qui seront administrés durant la sédation, qui va le plus souvent de pair avec cet examen. Ce suivi complexe de la grossesse impose une très bonne collaboration entre les gastro-entérologues et les gynécologues.

Est-ce que l’accouchement d’une patiente ayant une MICI présente des difficultés particulières?

Aujourd’hui, on essaie de plus en plus de favoriser l’accouchement par voie basse, du moment que les conditions sont requises.
La décision incombe toutefois au gynécologue traitant en accord avec la patiente. Seules deux indications à la césarienne élective persistent: une maladie de Crohn fistulisante péri-anale active et une situation de poche intestinale dans le petit bassin (après colectomie).

Une femme atteinte de MICI peut-elle allaiter?

Oui, l’allaitement est possible avec presque tous les traitements (sauf le méthotrexate, la cyclosporine et certains antibiotiques).
Il est même fortement encouragé! – pour une durée de six mois selon les recommandations de l’OMS: on sait que l’allaitement contribue à favoriser une bonne implantation du système immunitaire de l’enfant et à former une flore intestinale riche. Et les MICI sont justement dues à une fragilité du système immunitaire.

Ces maladies sont-elles transmissibles d’un parent à son enfant?

Il y a peu de risques. On estime que si l’un des deux parents a une MICI, l’enfant aura cinq fois plus de risques de développer la maladie que la population générale. Cela reste quand même faible, car la prévalence des MICI en Suisse était de 1/500 fin 2004. J’observe personnellement que les parents atteints de MICI font des enfants relativement tardivement, comme s’ils attendaient le dernier moment pour en faire, ou pour être sûrs que leur état soit bien stabilisé. Cela donne lieu à de petites familles: un, voire deux enfants, rarement plus. Ils sont souvent déjà très contents d’en avoir un et suivant la situation c’est déjà un magnifique résultat!

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Médicaments et grossesse

Si les médicaments sont généralement contre-indiqués pendant la grossesse, c’est surtout que les firmes pharmaceutiques ne peuvent prendre aucun risque concernant cette catégorie de patientes, qui ne sont jamais inclues dans les études cliniques. Dans le cas d’une MICI, certains médicaments pourront continuer à être pris sans faire de tort ni à la mère ni à l’enfant. D’autres devront être arrêtés, p.ex. les anticorps monoclonaux inhibiteurs du TNF-alpha, un peu avant la fin de la grossesse. Ceux-ci tuent les molécules d’inflammation avec des anticorps qui vont les bloquer. Le corps médical évitera de les donner pendant le troisième trimestre de la grossesse: pendant cette période, le placenta devient alors perméable aux anticorps (une transmission massive d’anticorps a lieu de la mère à l’enfant). Si le bébé reçoit ces anticorps injectés à la mère, il va donc être aussi partiellement immunosupprimé à sa naissance.

Certains médicaments (le méthotrexate et la thalidomide) sont tératogènes (ils donnent lieu à des malformations) et ne peuvent pas du tout être prescrits. Ils seront arrêtés trois à six mois avant la conception.

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Une version de cet article est parue dans SwissIBD Insight (no1/2018)